(별지1호 서식)

보건관리전문기관협의회 가입원서

기 관 명
주 소	우편번호:
대 표 자 명		기관 대표 전화
담 당 자 명		담당자 전화

우리 기관은 산업안전보건법 제16조, 동법 시행령 19조 2항 및 동법 시행규칙 20조, 21조에 의거하여 보건관리전문기관으로 지정을 받아 귀 보건관리전문기관협의회에 가입하고자 가입원서를 제출하며, 다음 각 호의 사항을 준수할 것을 수락합니다.

1. 보건관리전문기관협의회 운영규정 준수

2. 보건관리전문기관협의회 의결사항 준수

20   년     월    일

기 관 명 :

대표자명 :                (인)

첨      부 : 보건관리전문기관지정서 사본 1부.

보건관리전문기관협의회장 귀하